Gestione delle lesioni iatrogene ginecologiche di pertinenza urologica. Cause e prevenzione delle complicanze: il parere del ginecologo

INTRODUZIONE

Le lesioni iatrogene del tratto genito-urinario derivano in gran parte dalla chirurgia ginecologica che per sua stessa natura obbliga ad operare su strutture adiacenti gli ureteri e la vescica. La valutazione della frequenza di lesioni ureterali e vescicali relative ad interventi ginecologici e ostetrici non è spesso ben studiata anche per la difficoltà di raccogliere i dati. Spesso le lesioni non sono segnalate o vengono rilevate dopo la dimissione e trattate in altri reparti od ospedali. Tra gli studi più accurati appare quello della Frankman nel 2010 (1), condotto negli USA per il periodo 1079-2006 dove risulta quanto segue: lesioni vescicali in isterectomia variano tra 0.3 e 6.0/1000 interventi, lesioni ureterali tra 0.2 e 7.3/1000 interventi. Le lesioni vescicali associate ad altri interventi ginecologici sono stimate attorno al 11.2/1000 interventi ed al 2.2/1000 interventi le lesioni ureterali, infine uno studio caso-controllo ha rilevato un 0.28% di lesioni vescicali durante t. cesareo (2). Importante ovviamente è il riconoscimento della lesione durante l’intervento in modo tale da ripararla immediatamente, fatto che non solo evita ulteriore ricovero o ulteriore intervento alla paziente ma evita nella maggior parte dei casi problemi legali.

LESIONI VESCICALI

Una attenta MEDLINE eseguita da Gilmour et al (3) nel periodo 1998-2004 esaminando 30 studi mostra una significativa discrepanza tra diagnosi intraoperatoria con e senza l’impiego della cistoscopia in casi di interventi per benignità ad es.: lesioni vescicali in isterectomia totale (ITA) 9% senza cistoscopia e 22% con cistoscopia. In linea di massima solo una lesione vescicale su tre viene riconosciuta intraoperatoriamente senza cistoscopia. Tuttavia nei casi di isterectomie classe II-III il riconoscimento intraoperatorio di lesioni vescicali e ureterali è molto più alto rispetto ad interventi per benignità (1). Questo non stupisce perché il chirurgo che affronta interventi di questo tipo è chirurgo di esperienza e sa benissimo quali sono i rischi delle vie urinarie e sempre si premura di constatarne. Pertanto appare fondamentale che il chirurgo ginecologo si sottoponga ad un training adeguato di cistoscopia per poter individuare lo sbocco degli ureteri, verificarne l’efflusso del colorante, e verificare l’integrità della parete vescicale specie in interventi complicati. È noto che uteri deformati da voluminosi fibromi, aderenze da pregressi interventi o fatti flogistici, masse pelviche, endometriosi, obesità e sanguinamento aumentano significativamente il rischio di lesioni vescicali ed ureterali in corso di isterectomia totale per benignità (4). In queste situazioni una cistoscopia dovrebbe essere eseguita dal chirurgo ginecologo riservandosi di chiedere consulenza all’urologo solo in casi di difficoltà interpretativa. Il collega urologo non può sempre essere a disposizione, spesso impegnato in altro lavoro, né può presenziare sempre al termine degli interventi ginecologici. Frequentare un ambulatorio di cistoscopia può rapidamente mettere il ginecologo in condizione di impiegare il cistoscopio per le diagnosi di base: efflusso dai meati ureterali, integrità della parete vescicale. Tuttavia si deve tenere presente che anche al più esperto può sfuggire una microlesione vescicale che si tradurrà poi in fistola od una stenosi ureterale ingravescente. Infine l’introdurre circa 250 cc di colorante in vescica alla fine dell’intervento può essere anch’esso utile nello svelare microlesioni che, sotto la pressione del riempimento vescicale, possono evidenziare un tramite ed anche assottigliamenti della parete vescicale. Appare importante ricordare quanto riportato sul (5) “La clinica Ostetrica e Ginecologica” di Candiani-Danesino- Gastaldi Masson ed., pp. 1990, “Una piccola lesione vescicale può sfuggire anche al più attento dei chirurghi..” e proprio per questo motivo si dovrebbero mettere in atto tutte le possibili tecniche di verifica dell’integrità vescicale in particolare quando sussistano i fattori di rischio prima ricordati.

LESIONI URETERALI

Il chirurgo dovrebbe sempre avere ben chiara la posizione degli ureteri stante la stretta adiacenza anatomica di questi con le strutture genitali endopelviche. Tuttavia si tenga presente quanto riporta Monaghan (6) “A volte è impossibile riconoscere microlesioni ureterali che daranno in seguito segno di se..” perpetuando le considerazioni di sir Thomas Spencer Wells del 1884 (7) “…temo che nonostante la massima attenzione possa essere un incidente occasionalmente inevitabile”. Nonostante sia passato più di un secolo questo problema è ancora attuale. L’impiego routinario pre-operatorio di diagnostica per immagini, ultrasuoni, pielografia, TAC, MRI, non hanno mostrato una significativa riduzione delle lesioni ureterali né un rapporto costo/efficacia favorevole (8). Il tipo di diagnostica e quando richiederla dovrebbe essere stabilito caso per caso in base alla patologia pelvica ed al tipo di intervento che si ritiene di dover fare Le stesse considerazioni valgono riguardo il posizionamento di cateteri ureterali di routine che non sembra diminuire la percentuale di lesioni ureterali (9). Bisogna anche tener conto che si tratta comunque di una manovra che può causare complicanze e che appare indicata in casi selezionati dove si presume che gli ureteri siano ad alto rischio ed un counseling con l’urologo è inoltre utile. La diagnosi intraoperatoria è più alta durante gli interventi allargati (1) come per le lesioni vescicali. Anche in questo caso chi esegue questi interventi è costretto ad isolare gli ureteri per tutto il loro decorso e poiché in genere si tratta di chirurghi esperti e sempre preoccupati di verificare l’integrità degli ureteri. Interessante in proposito lo studio di Harkky-Siren (4) sulla frequenza delle lesioni ureterali 2.6% negli ospedali periferici e 0.9% negli ospedali centrali in Finlandia: il training chirurgico appare fondamentale nel ridurre al massimo le complicanze urologiche. Uno studio condotto tra il 1999 ed il 2007 (10) riguardo le lesioni vescicali negli interventi “mid urethral sling”, in 1136 casi -874 retropubiche, 262 transotturatorie – riporta 2 lesioni vescicali in 625 interventi (1 in 311 casi) per i consultants, i chirurghi più esperti, contro 33 lesioni vescicali su 841 interventi (1 ogni 12 interventi) quando eseguiti da “fellow/trainer”, gli specializzandi.

CONCLUSIONI

La chirurgia ginecologica è la causa più frequente di lesioni del tratto urinario per i motivi anatomici prima riportati. Ovviamente è necessario distinguere tra interventi per benignità ed interventi oncologici. In questi ultimi gli ureteri devono essere isolati in tutto il loro decorso il che comporta una devascolarizzazione, il rischio di aderenze che possono alterarne il tragitto e la pervietà, situazioni che possono sfociare nel tempo in occlusioni o fistole, specie dopo la radioterapia complementare. Nel caso invece di isterectomie per benignità le lesioni ureterali sono per lo più secondarie ad un trauma diretto intraoperatorio facilitato da condizioni di rischio, sanguinamento, voluminosi miomi, endometriosi, obesitò, aderenza per citare le più frequenti. Quando si sospetta una alterazione del decorso ureterale lo studio preoperatorio delle vie urinarie è certamente utile così come una cistoscopia al termine dell’intervento. Da discutere poi con il collega urologo l’opportunità di posizionare cateteri endo uretrali. Altrettanto si può dire per le lesioni vescicali: un conto è scollare la vescica ampiamente per poter asportare un ampio tratto di vagina e un altro lo scollamento in una isterectomia totale per benignità. In ambo i casi si può riservare la cistoscopia agli interventi più difficoltosi ma il riempire la vescica con blu di metilene può essere utile nell’evidenziare microlesioni che si mostrano sotto la pressione endovescicale così come assottigliamenti della parete vescicale, manovra che richiede poco tempo e di basso costo. Tuttavia alla base dell’ottenimento di buoni risultati vi è la tecnica chirurgica, il training chirurgico e l’esperienza di chi opera. Il chirurgo ginecologo dovrebbe avere a disposizione cistoscopio ed essere in grado di verificare la pervietà dei meati uretrali e l’integrità della parete vescicale. Manovra abituale per chi si dedica all’uroginecologia, specie con tecniche retropubiche, o nei centri dove si eseguono routinariamente interventi oncologici, ma meno abituale nella chirurgia per benignità ed in centri periferici. Concludendo non sembra si possa sempre definire “negligenza” il causare una lesione del tratto urinario, però deve sempre essere presente una dettagliata descrizione dell’intervento, se sono stati presi gli opportuni accorgimenti per una tempestiva diagnosi, non sempre attuabile, ed infine la paziente deve sempre essere chiaramente informata di questi rischi e del fatto che lesioni del tratto urinario possono anche comparire a distanza di tempo dall’intervento.

RIASSUNTO

Il rischio di lesioni del tratto urinario negli interventi pelvici stante la stretta vicinanza dei genitali interni ad ureteri e vescica. Il rischio varia con il tipo di chirurgia e l’esperienza del chirurgo. Inoltre alcuni fattori quali obesità, sanguinamenti intraoperatori, aderenze da pregressi interventi o infezioni, masse pelviche, endometriosi, possono rendere difficile l’atto chirurgico ed alterare l’anatomia del tratto urinario. Lo studio preoperatorio delle vie urinarie deve essere pianificato caso per caso a seconda delle difficoltà che si suppone si possano incontrare e del tipo di chirurgia. Altrettanto dicasi per l’eventuale posizionamento di cateteri ureterali il cui impiego routinario non sembra sempre portare benefici e dovrebbe essere riservato a casi selezionati. La cistoscopia dovrebbe essere presente nel bagaglio del ginecologo che deve essere in grado di verificare l’efflusso degli ureteri e l’integrità della parete vescicale. Il riempimento della vescica con blu di metilene può evidenziare sotto pressione la presenza di microlesioni ed assottigliamenti della parete che possono causare fistole tardive.

Disclaimers
The authors have no proprietary interest with regard to this article.

Indirizzo degli Autori:
Valerio M. Jasonni, MD
Gynepro Medical
Via T. Cremona 8
40137 Bologna
vjasonni@gmail.com

BIBLIOGRAFIA

  1. Frankman EA., Wang Li, Bunker CH., Lowder JL. Lower Urinary Tract Injury in Women in the United States. 1979-2008. Am J Ob Gyn. 2010 May:202(5).
  2. Phipps M., Watabe B, Clemons J, Weitzen S, Myers B. Risk factors for bladder injury during cesarean section. Ostet Gynecol. 2005;105:156-160.
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  4. Harkki-Siren R, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. 1998, Obstet Gynecol. 93:113-18.
  5. La Clinica Ostetrica e Ginecologica, Candiani-Danesino- Gastaldi eds, Masson ed., 1996; pp.1990.
  6. Monaghan JM in “Oncologia Chirurgica Ginecologica”, Burghardt E editor. CIC ed., 1996; pp.622.
  7. Spencer-Wells T. The revival of Ovariotomy and its influence on Modern Surgery. 1884, Dict. Nat. Biog.
  8. Dwyer PL. Urynary tract injury: medical negligence or unavoidable complication?. 2010, Urogynecol J. 21: 903-10.
  9. Chou MT, Wang CJ, Lien RC. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. 2009, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuncy. 20:689-93.
  10. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Schierlitz L, Lym Y, Lee J. Risk factors for trocar injury to the urinary bladder during mid-urethral sling procedures. 2009, J Urol. 182(1): 174-79.

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